LA INTEGRALIDAD

¿QUÉ ES LA INTEGRALIDAD? 

Es contar con los servicios de una empresa de medicina prepagada (EMP) y la afiliación a una Entidad Promotora de Salud (EPS) del mismo grupo empresarial o de la misma sociedad.  

¿CUÁLES SON LOS  BENEFICIOS DE LA INTEGRALIDAD? 

Las preexistencias en salud que tenga un usuario señaladas en su examen de ingreso médico y odontológico serán cubiertas por la EPS y atendidas por  la (EMP), siempre y cuando el tratamiento requerido para solucionar la preexistencia este contemplado en el plan de beneficios del Plan Básico de Salud  (PBS).

Igualmente, con la integralidad se logrará la prestación de los servicios no incluidos en el plan de beneficios del Banco, como son:

• Atención médica y tratamiento para los usuarios que requieran trasplante de hígado, riñón, corazón, médula ósea y cornea.

• Atención de los eventos originados bajo efectos de alcohol y/o fármacos, lesiones originadas en riñas o reyertas, lesiones auto infringidas e intentos de suicidio.

• Cuantificación de sustancias psicoactivas y los tratamientos respectivos.

• Atención obstétrica y las consecuencias que de ella se deriven, para las hijas inscritas de empleados y pensionados.  

• Aparatos y aditamentos ortopédicos en calidad de préstamo definidos en el PBS como muletas, caminadores y bastones.

• Estudios y tratamiento para revisión o cambio de prótesis articulares.

• Cirugía bariátrica, cirugía para la obesidad.

Otros beneficios:

• Atención de los accidentes de tránsito a través de la red  de la empresa de medicina prepagada.

• Habitación unipersonal en hospitalizaciones generadas como consecuencia de un accidente de tránsito. (SOAT hospitaliza en habitación compartida).

• Facilidad en el trámite para la transcripción de las incapacidades por enfermedad común y licencias de maternidad. 

• Comodidad para trámites administrativos (certificaciones de la EPS).

¿SI ESTOY AFILIADO A LA MISMA EPS Y MEDICINA PREPAGADA ME CUBREN TODOS LOS TRATAMIENTOS?

No. El PBS tiene exclusiones y limitaciones. 

¿CUÁLES SON LAS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PBS?

Las  exclusiones y limitaciones serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, incluidos los que se describen a continuación:

a. Cirugía estética con fines de embellecimiento. 
     Nota: Tampoco reconocen  las incapacidades que éstas generen.

b. Tratamientos nutricionales con fines estéticos.

c. Tratamientos para la infertilidad.

d. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas en el ámbito mundial o aquellos que tienen  características de experimentales.

e. Tratamientos o curas de reposo o de sueño.

f. Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, lentes de contacto. Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para corregir defectos que disminuyan la agudeza  visual.

g. Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de  Medicamentos y Terapéutica.

h. Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.

i. Tratamientos de psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada.  
No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y sólo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se extiende máximo por  treinta días en su evolución.

j. Tratamiento para varices con fines estéticos.

k. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la  incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de  Atención.

l. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, de instrucción o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.

m. Ortodoncia, tratamiento periodontal, implantología, blanqueamiento y prótesis (fija y removible)  en la atención odontológica.

RECUERDE

    Que  los afiliados al Sistema  de Seguridad Social en Salud pueden elegir libremente la entidad promotora de salud (EPS), dentro de las condiciones establecidas en la  Ley 100 de 1993.

    Toda EPS tiene la obligación de aceptar a las personas que soliciten afiliación y cumplan con los requisitos de Ley. 

    El cambio de EPS puede hacerse cada año.

    Todas las EPS ofrecen el mismo plan de beneficios (PBS).