Formatos de salud

Estos son los formatos necesarios para realizar trámites con el Departamento de Gestión de Salud y las circulares reglamentarias del servicio médico.

 

Inscripción de familiares al servicio de salud

Formulario de obligatorio diligenciamiento para inscribir tus familiares al servicio médico. Contiene la información básica del titular y de familiares que vas a afiliar y que cumplen con los requisitos de inscripción. Debes enviarla al correo medico@banrep.gov.co adjuntando también la documentación requerida por tipo de usuario(a).

Carta de compromiso para inscripción y/o validación de familiares
Declaración juramentada en la que se expresa que la persona familiar cumple con los requisitos reglamentados para la inscripción al servicio de salud y/o para la validación de requisitos.

Solicitud de anticipo de medicamentos crónicos por viaje
Solicitud escrita que debes diligenciar cuando, por vacaciones, pides adelantar medicamentos crónicos. En Bogotá debes entregarla en el servicio médico empresarial del Edificio Avianca o en el Centro de atención exclusiva del Edificio Bosch. En sucursales en las oficinas de servicios médicos de Colsanitas.


Formato para autorización de tratamiento de datos personales
Autorización voluntaria para tratar datos personales, con la finalidad principal de contratación, ejecución e información de bienes y servicios de Colsanitas. Es opcional para el momento de la inscripción.

Declaración de afiliación a una EPS
Formato donde se certifica que los familiares que vas a inscribir se encuentran afiliados(as) al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) a través de una EPS, o se encuentran afiliados(as) a una entidad que pertenece al Régimen de Excepción del SGSSS.


Formato de autorización para acceso a la historia clínica y tratamiento de datos personales
Autorización voluntaria para que la empresa interventora acceda a la historia clínica médica y odontológica con el fin de realizar la interventoría, administración y/o auditoria integral de salud de la prestación del servicio que está dando la empresa de medicina prepagada. Es opcional para el momento de la inscripción.

 

Cuestionario médico Colsanitas
Formato establecido por la empresa de medicina prepagada para informar datos generales, antecedentes personales, estado de salud general, entre otros, de familiares que está en proceso de inscripción. Es necesrio para el momento de la inscripción.

 

Afiliación electrónica de familiares
Formato establecido por la empresa de medicina prepagada para solicitar la afiliación electrónica de sus familiares. Es necesrio para el momento de la inscripción.

 

Abono a cuenta bancaria
Se diligencia cuando se va a solicitar reembolso de dinero por haber incurrido en la compra de algún insumo como lentes o montura, al igual cuando se compra algún medicamento crónico que esté agotado. Se debe entregar junto con los documentos establecidos para solicitar un reembolso en servicios médicos de cada ciudad.